七点二十，透析室又打来电话。
这一次是严医生。
“王健国症状轻一点了，心电比刚才好。透析继续，后面转肾内观察。”
陈宇说：“好。家属联系上了吗？”
“他儿子到了，在楼上。”
“知道了。”
陈宇挂断电话，走到刘佳旁边。
她还在写事件初记。
纸上已经写了半页。
字比平时小很多。
陈宇把透析室的消息告诉她。
“21 床暂时稳住了。”
刘佳抬头。
眼睛红着。
“12 床呢？”
“也在处理。”
她点点头，又低下头写。
写到最后一行时，她停住很久。
周燕走过来，看了一眼。
刘佳写的是：
未造成患者实际错误用药。
笔停在句尾。
周燕说：“再写前面一句。”
刘佳抬头。
周燕说：“为什么没造成。”
刘佳想了想，在前面补：
医生发现登记患者心电图与高钾不符，邻床近名患者症状及心电图符合高钾，给药前暂停并复核。
周燕看完，说：“可以。”
刘佳问：“这样写，会不会显得我更错？”
周燕把记录纸推回去。
“记录不是拿来显得你好看的。”
刘佳没说话。
周燕说：“是拿来让下一次拦得更早。”
......
晨交班在七点四十开始。
夜班的人站在一侧，白班的人站在另一侧。每个人脸上都有没睡够的灰。
周燕按床位交班。
12 床，王建国，腹泻后低钾，补液补钾，继续观察。
21 床，王健国，维持性透析患者，高钾急症，已急诊透析，转肾内后续。
说到这里，她停了一下。
“另外，夜间发生近名患者标本身份存疑事件。刘佳。”
刘佳抬头。
手里的纸被她握出一道折痕。
所有人都看过来。
她喉咙发紧，但还是开口。
“04:50 左右，12 床王建国和 21 床王健国均需采血。两名患者姓名近似，床位邻近。我未落实床旁即时贴签，将两组条码放在同一治疗盘内，后续疑似发生错贴……”
说到“我未落实”时，她声音轻了一点。
周燕没有替她接。
护士站里安静得能听见打印机预热的声音。
刘佳吸了一口气，继续。
“05:11 检验危急值回报登记为 12 床，血钾 7.2。医生复核后发现 12 床症状及心电图不符，邻床 21 床透析患者出现胸闷、手麻及心电图高钾表现。给药前暂停，对两名患者重新核对腕带及抽血复核。复核结果：21 床血钾 7.8，12 床血钾 3.0。21 床已按高钾急症处理，12 床未执行高钾用药。”
她念完，指尖发凉。
护士长接过话。
“今天白班所有抽血，床旁打印、床旁贴签、床旁核对。近名患者加警示标识，治疗车分区。刘佳继续完成不良事件上报，周燕复核。”
白班护士长点头。
“收到。”
交班继续。
没有掌声。
也没有人安慰。
刘佳反而觉得这样好一点。
......
八点零六分，急诊大厅开始真正醒过来。
挂号窗口排起队，第一批门诊病人走错入口，又被保安指回去。外卖员把早餐放在护士站外侧，豆浆袋子上蒙着一层热气。
陈宇打开一杯没来得及喝的豆浆。
还没插吸管，医务处电话打进来。
“急诊吗？今早危急值标本身份存疑事件，八点半到小会议室做初步说明。急诊医生、责任护士、护士长都到。”
陈宇看向陆渊。
陆渊正在洗手池边洗手。
水声停了一下。
他抽了张纸擦干手。
“我去。”
周燕把刘佳的事件初记夹好。
“我也去。”
刘佳站在原地，脸色又白了一层。
周燕看她。
“你也去。”
刘佳点头。
她把记录纸重新整理了一遍，夹进文件夹。
文件夹最上面，露出两张重新打印的腕带备份。
......
八点二十九分，小会议室里已经坐满了人。
桌上摆着四个纸杯，里面的水没人动。投影幕没有打开，白板上只写了两个床号。
12床。
21床。
中间隔着一道竖线。
刘佳坐在最靠门的位置，文件夹放在膝盖上。
文件夹最上面夹着两张腕带备份。
王建国。
王健国。
红笔在两个名字之间画了一道线，墨迹压得很重。
医务处罗敏翻开记录本。
“开始吧。从第一管血开始。”
护士长看向刘佳。
刘佳站起来，椅脚在地面上轻轻刮了一下。
她低头看纸。
“04:50左右，12床王建国和21床王健国均需采血。两名患者姓名近似，床位邻近。我在护士站打印两组条码，放在同一治疗盘内。”
她声音有点紧。
“其间被呼叫离开。返回后，看到一张条码被输液贴遮住一角，只露出床号数字和姓名部分字样。我误认为是12床条码，后续疑似发生错贴。”
罗敏没有抬头，笔尖在纸上写得很快。
“床旁打印了吗？”
刘佳摇头。
“没有。”
“床旁贴签了吗？”
“没有。”
“第二人核对？”
刘佳停了一下。
“没有。”
会议室里安静了两秒。
检验科李铭坐在另一侧，把自己的记录推出来。
“检验科收到A36791标本，条码信息登记为12床王建国。标本无溶血，仪器复测后血钾7.2，按危急值流程通知急诊。我们电话里报了姓名、性别、年龄、床号、标本号和结果。”
罗敏问：“接收人复述？”
刘佳说：“我复述了。”
李铭点头。
“复述一致。”
罗敏把笔放下。
“所以，检验科按条码走，电话回报流程完成。问题在标本身份。”
刘佳手指攥紧文件夹边缘。
周燕坐在她旁边，没替她说话。
罗敏继续问：“移动条码打印机为什么不用？”
护士长回答：“急诊这台前几天故障，已经报修。夜班临时在护士站集中打印。”
罗敏抬头。
“报修单？”
护士长把手机里的截图递过去。
罗敏看了一眼。
“备用机呢？”
“输液区那边也在用。”护士长说，“夜间没调回来。”
罗敏在纸上写：
移动打印机故障。
集中打印。
近名患者同盘。
未床旁即时贴签。
未二人核对。
写完，她看向陈宇。
“医生端呢？”